Urinimi i pavullnetshëm gjatë gjumit

(Enuresis nocturna, Enureza nokturne)

Përcaktimi

Enuresis nocturna tregon dalje të përsëritur të pavullnetshme të urinës gjatë gjumit. Nga pikëpamja mjekësore, bëhet fjalë për një çrregullim të urinimit nëse ky fenomen ndodh tek fëmijët e moshës mbi 5 vjeç, të paktën një herë në muaj, për të paktën tre muaj. Me 4 ose më shumë episode në muaj flitet për enurezë të shpeshtë, me më pak se 4 episode mujore flitet për enurezë të rrallë.

Në fëmijët e vegjël, lagështimi gjatë gjumit është fiziologjik, d.m.th normal. Shumica mësojnë të kontrollojnë fshikëzën e tyre ngadalë, rreth moshës 2 vjeç, së pari gjatë ditës dhe më pas gjatë natës. Ky proçes i pjekurisë është shumë individual, disa fëmijë e zhvillojnë më shpejt, tek të tjerët zgjat pak më shumë. Në moshën 5 vjeç, rreth 20% e fëmijëve ende lagen gjatë natës. Rreth 15% e këtyre fëmijëve e ndalojnë spontanisht këtë fenomen çdo vit. Në fëmijët 7 vjeç, rreth 10% kanë ende enurezë, ndërsa tek adoleshentët dhe të rriturit rreth 1%. Djemtë preken më shpesh sesa vajzat.

Forma më e zakonshme, me rreth 80%, është enuresis primare (parësore), pa ankesa të tjera. Në këtë formë, fëmija e ka shfaqur këtë fenomen gjithë kohës, që nga lindja. Nëse fëmija fillon ta rishfaqë problemin pas një periudhe normalizimi prej të paktën 6 muajsh, kjo quhet enurezë sekondare (dytësore). Në enurezën parësore dhe dytësore, bëhet një dallim midis formave pa ankesa ditore shtesë (monosimptomatike) dhe me ankesa shtesë gjatë ditës (jo monosimptomatike), gjë që është veçanërisht e rëndësishme për ekzaminime të mëtejshme dhe për zgjedhjen e terapisë.

Në shumicën e rasteve, enureza është një vonesë në pjekurinë e fshikëzës urinare dhe predispozitë e trashëguar. Pra, nuk ka asnjë lidhje me dembelizmin ose qëllimin e fëmijës. Prandaj, prindërit nuk duhet të shajnë ose të ndëshkojnë një fëmijë që laget në shtrat, por të ofrojnë mbështetje për ta kuptuar. Nuk duhet të harrojmë që urinimi në shtrat shpesh shoqërohet me një nivel të lartë vuajtjesh: fëmija ka turp, nuk flet për këtë dhe ndjehet i përjashtuar nga pjesëmarrja në aktivitete normale, siç është kalimi i natës me miqtë ose në kampe me shokët.

Simptomat

Format monosimptomatike, d.m.th enuresis pa ankesa shtesë:

Kjo formë e enurezës është ndoshta shumëfaktoriale. Ekzistojnë shpjegime të ndryshme dhe si faktorë të rrezikut konsiderohen:

• Predispozita e trashëgueshme: nëse një prind është prekur, rreziku i enurezës tek fëmija është 45%, me të dy prindërit rreziku është 75%, dhe nëse me enuresis janë vëllezërit dhe motrat rreziku shkon në 40%. Vetëm 15% e fëmijëve nuk kanë asnjë anëtar tjetër të familjes të prekur nga enuresis.
• Prodhimi i urinës gjatë natës: Hormoni antidiuretik HAD ose vazopresina rregullon sekretimin e ujit në veshka, duke penguar prodhimin e urinës. Zakonisht, më shumë HAD prodhohet gjatë natës sesa gjatë ditës, kështu që më pak urinë eleminohet gjatë natës. Ky ritëm i natës nuk funksionon ende plotësisht në enuresis, kështu që prodhimi i urinës e tejkalon kapacitetin e fshikëzës.
• Pjekuria e vonuar e kontrollit të fshikëzës: reagimi i tepërt i muskujve të fshikëzës si rezultat i aktivitetit të pavullnetshëm të tyre, dhe në të njëjtën kohë mungesa e shtypjes së refleksit për zbrazjen e fshikëzës do të thotë që prodhimi normal i urinës gjatë natës e tejkalon kapacitetin e fshikëzës.
• Gjumi i thellë me komunikim të kufizuar “fshikëz urinare-tru”: Enuretikët flenë më thellë dhe janë më të vështirë për t’u zgjuar sesa jo-enuretikët, dhe për këtë arsye nuk i perceptojnë sinjalet e fshikëzës.
• Problemet e gjumit, si psh. apnea e gjumit.
• Zakonet e gabuara të pirjes së lëngjeve: pijnë sasi të mëdha para se të shkojnë në shtrat.
• Shkaqet psikologjike: p.sh. në situata stresi shoqëror, siç janë hyrja në shkollë, ardhja e motrës ose vëllait të ri, divorci i prindërve, ndërrimi i shtëpisë, etj.

Format jo monosimptomatike, d.m.th. enuresis me ankesa ditore shtesë

Këto janë të lidhura me mosfunksionime të fshikëzës kur jemi zgjuar, kryesisht në lidhje me urinimin ose mbajtjen e urinës. Më të zakonshmet janë:

• Fshikëza tepër reaktive ose e papjekur
• Shtyrja e zbrazjes së fshikëzës në mënyrë të vazhdueshme (fëmija nuk dëshiron të ndërpresë lojën, ka neveri para tualeteve publike), që mund të çojë në humbjen e ndjenjës së fshikëzës së mbushur dhe në fund, për shkak të ngarkesës së vazhdueshme, edhe në humbjen e aftësisë së muskujve të fshikëzës për t’u kontraktuar për zbrazjen e fshikëzës.
• Moskoordinimi korrekt midis tkurrjes së muskujve të fshikëzës dhe relaksimit të qafës së fshikëzës urinare.

Diagnoza

Fillimisht, është i domosdoshëm përjashtimi i sëmundjeve fizike kryesore, dhe më pas diagnostikimi i formës së enuresis – në veçanti diferencimi i dy formave të saj dhe zbulimi i çrregullimeve shoqëruese.

Ekzaminimet kryesore

Intervista e hollësishme (anamneza) duke përfshirë pyetësorët standartë lidhur me: urinimin dhe jashtëqitjen, zakonet e pirjes së lëngjeve, ankesat e fëmijës, sjelljen sociale, çrregullimet shoqëruese, situatat stresuese familjare, historinë mjekësore (operacionet, sëmundjet e mëparshme), historinë e familjes (enuresis tek anëtarët e familjes), terapi të mëparshme.

• Mbajtja e një ditari të detajuar të urinimit dhe zakoneve të pirjes së lëngjeve (koha, sasia, shpeshtësia) për të paktën 48 orë, dhe një regjistër 14-ditor i ngjarjeve të lidhura me urinimin dhe defekimin.
• Ekzaminimi fizik për shkaqe fizike, si psh keqformimet, anomalitë neurologjike, anomalitë e zhvillimit
• Ekzaminimi i urinës: përjashtimi i një infeksioni të traktit urinar
• Ekzaminimi me ultratinguj: përjashtimi i anomalive në veshka, fshikëzën urinare dhe në rektum.

Të gjitha këto ekzaminime janë jo-invazive dhe pa dhimbje për fëmijën.

Ekzaminime të tjera specifike

Janë përgjithësisht invazive, por të domosdoshme vetëm në rreth 10% të fëmijëve, dhe duhet të diskutohen me specialistin përkatës, p.sh. nëse ekziston një sëmundje organike themelore, nëse funksioni i veshkave është në rrezik ose nëse ka çrregullime shoqëruese.

Përveç mosfunksionimit të fshikëzës, si pjesë e enurezës, ankesat që shfaqen gjatë ditës (d.m.th. në gjendjen zgjuar) rrallë mund të fshehin keqformime ose sëmundje organike themelore që duhet të përjashtohen në vlerësimin bazë, si p.sh.:

• Keqformime të uretrës, ureterit ose veshkave
• Spina bifida (keqformim i shtyllës kurrizore dhe palcës kurrizore)
• Çrregullime të sistemit nervor
• Infeksione të traktit urinar
• Diabeti i sheqerit
• Diabeti insipid (sëmundje me shtim të urinimit dhe të etjes)

Trajtimi

Nëse fëmija nuk e përjeton keq këtë fenomen, nuk ka nevojë të vërtetë për terapi, me kusht që të jetë përjashtuar një shkak organik: urinimi në shtrat zhduket vetvetiu në 15% të të prekurve çdo vit. Në shumicën e rasteve, megjithatë, është e dëshirueshme që fëmija ta ketë kaluar këtë problem kur fillon shkollën. Nga ana tjetër, duhet theksuar gjithashtu se mungesa e trajtimit ose një trajtim i vonuar mund të çojë në dëme të konsiderueshme psikologjike, sepse personat me këtë problem shpesh kanë një vetëvlerësim më të ulët, vuajnë nga frika e dështimit dhe izolohen.

Parakusht për një terapi të suksesshme – që mund të zgjasë për disa muaj – është para së gjithash motivimi i fëmijës dhe i familjes. Është i rëndësishëm edukimi i tyre, të zvogëlohet frika dhe faji, të kapërcehen tabutë, të shpjegohet se shumë individë vuajnë nga i njëjti problem.

Trajtimi varet nga lloji i ankesës, mosha dhe rezultatet e ekzaminimeve kryesore.

Parimet e trajtimit të enurezës janë:

• Në rastin e enurezës me simptoma ditore shtesë, simptomat ditore duhet të trajtohen para se fëmija të flejë.
• Në raste të të vjellave ose kapsllëkut shtesë, fillimisht duhet të trajtohen ato. 
• Problemet psikiatrike shoqëruese zakonisht trajtohen njëkohësisht.
• Kombinimi i terapive të ndryshme është shpesh më i suksesshëm.

Masat e përgjithshme

Të gjitha masat e trajtimit jo kirurgjikal dhe jo-medikamentoz janë përmbledhur nën termin uroterapi. Terapia themelore për të gjitha format e enurezës është uroterapia standarte, ndërsa masat e mëtejshme janë pjesë e uroterapisë speciale.

Uroterapia Standarte (Terapia bazë për të gjithë personat me enurezë)

• Informacion: Dhënia e informacionit mbi zhvillimin dhe proçeset e pjekurisë së kontrollit të fshikëzës, shpjegimi i çrregullimit aktual, opsionet e terapisë.
• Këshilla mbi zbrazjen e fshikëzës: vajtja në tualet gjatë ditës nëse duhet të urinoni, menjëherë para se të shkoni në shtrat, në mëngjes pasi të jeni zgjuar, dhe para udhëtimeve të gjata. Në rastet që kanë ankesa shtesë ditore, trajnimi i fshikëzës me vajtje të rregullta në tualet çdo orë.
• Këshilla mbi zakonet e pirjes: ulja e sasisë së lëngjeve në mbrëmje, për herë të fundit të paktën 1 orë para se të flini. E rëndësishme: kjo është e mundur vetëm nëse fëmija ka pirë mjaftueshëm lëngje gjatë gjithë ditës (sipas moshës dhe peshës).
• Rregullimi i jashtëqitjes për kapsllëk (rregullimi i dietës dhe zakoneve të pirjes)
• Motivimi: për shembull, mbajtja e kalendarëve të suksesit
• Dokumentimi: regjistrat e progresit, kontrollet e rregullta te mjeku

Me këto masa të përgjithshme të sjelljes, rreth 15% e personave me enurezë normalizohen pas afro 4 javësh.

Uroterapia Speciale:

Sistemet e alarmit

• • Zgjedhja e parë për enurezën monosimptomatike: motivimi i lartë dhe trajnimi i rëndësishëm.
  • Terapia e sjelljes: duke përdorur një pajisje zgjimi (”pantallona zile”): sa fillon të dali urina, bie zilja e sistemit të alarmit dhe fëmija zgjohet dhe mund të mbajë aktivisht urinën dhe të shkojë në tualet. Në këtë mënyrë, fëmija mëson të ndjejë kur fshikëza e tij është e mbushur.
  • Shkalla e suksesit: afro 60% pas 2 muajsh, rreth 80% pas 4 muajsh, me shkallë të ulët të rikthimit të problemit.

Masat e tjera të veçanta, që aplikohen për ankesat e përditshme, d.m.th. për mosfunksionimi e fshikëzës, janë:

• • ushtrimet për legenin
  • terapia e biofeedback
  • elektrostimulimi, etj.

Terapia medikamentoze